後期高齢者医療保険「自己負担割合」「給付」など

1.病院にかかるときの自己負担は

病院にかかるときの自己負担割合は、下表のとおりです。所得区分によって異なります。
所得区分はその年度(4~7月は前年度)の村民税の課税所得(各種控除後の所得)によって判定されます。

判定基準表(表1)
所得区分 課税区分 判定基準(注釈1) 自己負担割合
現役並み所得者 課税

村民税の課税所得が145万円以上の被保険者及びその被保険者と同一世帯の他の被保険者。


【自己負担割合が1割になる場合があります】
以下の(1)または(2)の要件に該当し、申請が認定された場合。
(1)同一世帯に本人以外の後期高齢者医療制度の被保険者の方がいる場合で、本人とその被保険者の収入の合計額が520万円未満のとき。
(2)に同一世帯に本人以外の後期高齢者医療制度の被保険者の方がいない場合で、下記のア・イのいずれかに該当するとき。
ア.被保険者本人の収入額が、383万円未満
イ.被保険者本人の収入額が、383万円以上であっても同一世帯の70〜74歳の方(後期高齢者医療制度の被保険者を除く)を含めた収入の合計額が520万円未満

3割
一般 課税

「現役並み所得者」「区分2」「区分1」以外の被保険者。

 

1割
区分2(低所得者2) 非課税

同一世帯の方全員が、村民税非課税の被保険者(区分1以外の被保険者)。

 

1割
区分1(所得者1) 非課税

同一世帯の方全員が村民税非課税で、その世帯員の各所得が0円(年金の所得は控除額を80万円として計算)となる被保険者。

世帯の全員が村民税非課税で、かつ、本人が老齢福祉年金を受給している被保険者(区分1老齢福祉年金受給者)

 

1割

(注釈1) 法令等の改正に伴い、所得区分の判定基準が変更される場合があります。
また、所得に応じて自己負担割合などが変わりますので、忘れずに所得を申告しましょう。
(注釈2)3割負担の方が1割の適用を受けるには、基準収入額適用申請書を提出しなければならないことが法令で定められています。

毎年度、8月1日に自己負担割合の再判定を行います。

自己負担割合の判定基準のイラスト

 収入とは、(1)年金でいえば公的年金等の源泉徴収票などの「支払金額」欄の金額、(2)営業の場合は「売上」、(3)不動産の場合は家賃等の「総収入金額」、(4)株の譲渡の場合は「売却価額」等の合計金額を指します。

2.入院したときの食事代は

入院したときは、食事代などの負担があります。病院の種類ごとに、下の表の費用となります。

(1)一般の病院
食事療養標準負担額を負担します。

食事療養標準負担額(表2)
所得区分 自己負担割合 1食の食費
現役並み所得者 3割

460円

一般 1割
区分2(低所得者2)90日までの入院 1割   210円
区分2(低所得者2)過去12か月の間に91日以上の入院 1割   160円
区分1(低所得者1) 1割   100円

所得区分については判定基準表(表1)をご覧ください

(2)療養病床(主に慢性期の疾患を扱う病床)食事代と居住費(生活療養標準負担額)を負担します。

生活療養標準負担額(表3)
所得区分 自己負担割合 1食の食費 1日の居住費
現役並み所得者 3割 460円
[420円(注釈1)]
370円
(注釈2)
一般 1割
区分2(低所得者2) 1割 210円
区分1(低所得者1) 1割 130円
老齢福祉年金受給者 1割 100円 0円

所得区分については判定基準表(表1)をご覧ください

注釈1 入院時生活療養費2を算定する病院に入院している場合

注釈2 平成29年10月から370円です。

区分1、区分2に該当する方は、入院前に手続きしてください。

所得区分が「区分1」及び「区分2」に該当する方は、食事代などが軽減されます。
入院の際には、窓口で「限度額適用・標準負担額減額認定証」(減額認定証)の交付を受けて、病院の窓口で保険証とともに減額認定証を提示してください。

[差額を請求するときの申請に必要なもの]
保険証、印鑑(朱肉を使用するもの)、区分2で長期入院に該当する方は90日を超える入院を証明する書類(領収書等)

やむをえず入院時に減額認定証の提示ができず、通常の費用を支払ったときは申請をしてください。差額が戻ってきます。

3.高額な医療費を支払った場合は

(1)高額療養費とは

1か月(同じ月内)の医療費の自己負担が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として戻ってきます。

月間の高額療養費の自己負担限度額

所得区分(※a) 自己負担割合 外来(個人単位)、外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者3 3割 252,600円+1%(注1)〔140,100円〕(※b)
現役並み所得者2 3割 167,400円+1%(注2)〔93,000円〕(※b)
現役並み所得者1 3割 80,100円+1%(注3)〔44,400円〕(※b)
一般 1割

外来)18,000円

外来+入院)57,600円〔44,400円〕(※b)

区分2(低所得者2) 1割

外来)8,000円

外来+入院)24,600円

区分1(低所得者1) 1割

外来)8,000円

外来+入院)15,000円

(注1)「1%」は、医療費が842,000円を超えた場合の超過額の1%に当たる額。

(注2)「1%」は、医療費が558,000円を超えた場合の超過額の1%に当たる額。

(注3)「1%」は、医療費が267,000円を超えた場合の超過額の1%に当たる額。

※a 所得区分については判定基準表(表1)をご覧ください。

※b 〔 〕内の金額は、過去12カ月の自己負担限度額を超えた給付を3回以上受けた場合、その月が4回目以降の給付のときに適用されます。

4. 75歳誕生月の特例

月の途中で75歳の誕生日を迎える方は、誕生日前に加入していた医療保険と誕生日後の後期高齢者医療制度における誕生月の自己負担限度額を、本来額の2分の1に減額します(1日生まれの方を除く)。

なお、65歳から74歳までで一定の障がいの状態にあることにより認定を受けた被保険者が、月の途中から加入する場合は、75歳誕生月の特例に該当せず、それぞれの保険で1カ月の自己負担限度額が適用になります。

5.特定疾病の方の負担軽減は

(1)特定疾病の種類

  1. 血友病
  2. 人工透析が必要な慢性腎不全
  3. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

(2)負担軽減
 自己負担限度額(月額)が、1つの病院で1か月1万円になります。(所得区分は関係ありません。なお、 負担軽減を受けるには、「特定疾病療養受療証」が必要になります。窓口で申請してください。

6.高額介護合算療養費とは

後期高齢者医療制度上の世帯単位で、後期高齢者医療制度の負担と介護保険の負担の両方が発生し、その1年間の合計(計算期間:毎年8月から翌年7月まで)が下表の高額介護合算療養費の基準額を超えた場合、その超えた分が払い戻されます。

給付対象となる方には、申請のご案内と申請書をお送りしますので、窓口で申請してください(以前に申請された方も、計算期間ごとに手続きが必要です)。

なお、以下の方(注釈)については、正しい自己負担額を確認できず、ご案内をお送りできない場合があるので、変更前の保険から自己負担額証明書を入手の上申請していただく必要があります。

(注釈)ご案内をお送りできない方

計算期間中に、
(1)保険の変更があった方

  • 県外から転入された方
  • 75歳のお誕生日を迎えられた方

(2)住所地特例の認定を受けている方
など

※申請の案内が届いた日の翌日から2年を過ぎると、原則として時効となり申請できなくなります。

高額介護合算療養費の基準額(年額)

所得区分(※) 自己負担割合 介護合算算定基準額
現役並み所得者3 3割 212万円
現役並み所得者2 3割 141万円
現役並み所得者1 3割 67万円
一般 1割 56万円
区分2(低所得者2) 1割 31万円
区分1(低所得者1) 1割 19万円

所得区分については判定基準表(表1)をご覧ください

[申請に必要なもの]
後期高齢者医療被保険者証、介護保険証、印鑑(朱肉を使用するもの)、預金通帳、個人番号(マイナンバー)に関する書類、自己負担額証明書 ※成年後見人などが選任されている場合は、登記事項証明書などの写し

7.支払った医療費があとから戻る場合は

(1)療養費
次の場合は、いったん医療費の全額を病院に支払い、あとで窓口に申請してください。
 広域連合から認められた場合、自己負担分を除いた額が戻ってきます。

  • やむを得ない理由で保険証を持たずに受診したときや、保険診療を扱っていない医療機関にかかったとき
  • 医師の同意を得て、はり・きゅう・マッサージ師の施術を受けたとき
  • 骨折やねんざなどで、保険診療を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
  • 海外の医療機関で治療を受けたとき(治療目的の渡航は含まれません)
  • 医師が必要と認めた、輸血した生血代やコルセットなどの補装具代がかかったとき

(2)移送費
緊急的に必要な医療をうけるため、医師の指示により転院した場合などで、移送にかかった費用が必要であると広域連合から認められたときは、移送にかかった費用の全額又は一部が戻ってきます。
ただし、通院や緊急的でない場合などは、対象とはなりません。
対象とならない事例

  • 自己都合(自宅近くの病院への転院等)
  • 退院時の移送
  • 通院 等

8.葬祭費とは

被保険者がお亡くなりになったとき、次のとおり葬祭費が支給されます。
[給付を受けられる方] 葬祭を行った方(喪主)
[給付額] 5万円
[申請先] 村の窓口
[申請に必要なもの]
亡くなった方の保険証、申請者(喪主)の印鑑(朱肉を使うもの)、喪主の方の口座番号がわかるもの、喪主の確認ができるもの(会葬礼状・葬儀等の領収証など)

9.保険が使えない場合とは

保険証を持っていても、保険診療が受けられない場合や、制限される場合があります。

(1)保険診療とならないもの(例)

  • 保険外診療
  • 差額ベッド代
  • 健康診断
  • 予防注射
  • 美容整形
  • 歯列矯正

(2)制限される場合
 ケンカや泥酔など、ひどい不行跡による場合には、給付の一部又は全部が制限されることがあります。

(3)その他
 業務上のケガや病気は、労災保険が適用されるか、労働基準法に従って雇主の負担となります。
労災保険等の適用となるケースで、後期高齢者医療制度の保険証を使ってお医者さんにかかった場合、すみやかにお住まいの村の窓口に届け出てください。
また、労災保険の手続きについては、所管の労働基準監督署にお問い合わせください。

10.交通事故などにあったときは

村窓口へ届け出てください。
(1)交通事故など第三者の行為によって病気やケガをした場合
[届出に必要なもの]
保険証、印かん(朱肉を使うもの)、交通事故証明書(警察に届け出て、交付してもらってください。)、加害者の保険会社などがわかるもの

本来は、事故の原因となった第三者が治療費を負担し、後期高齢者医療制度は使えません。しかし、お届けいただくと、後期高齢者医療制度でいったん治療費を立て替え、あとで広域連合が加害者に費用を請求します。従って、加害者から治療費を受け取ったり示談を済ませたりすると、後期高齢者医療制度からの立て替えができなくなってしまいます。示談の前に必ず、村窓口にご相談ください。

(2)自分の過失や業務上でケガをした場合
「自過失及び業務上の傷病等に関する届書」
届書は村窓口に置いてあります。

この記事に関するお問い合わせ先

清川村税務住民課

〒243-0195 神奈川県愛甲郡清川村煤ヶ谷2216
清川村役場1階
電話番号046-288-3849 ファックス:046-288-1909

更新日:2021年02月26日