ホテル等建築計画届出書
年　　月　　日　　
　　　清川村長　　　　　殿
届出者（建築主）　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　電話　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　清川村ホテル等建築の適正化に関する条例第５条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
営業者
（建築主）	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
氏名	
代理者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
氏名	
設計者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
氏名	
工事施工者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
氏名	
建築位置	清川村	
建築種別	新築・増築・改築・大規模の修繕・大規模の模様替・用途変更	
	届出部分	既存部分	合　　計	階数	地上　　　　　階	
敷地面積	㎡	㎡	㎡		地下　　　　　階	
建築面積	㎡	㎡	㎡	高さ	ｍ　	
延べ面積	㎡	㎡	㎡	軒高	ｍ　	
ホテル等の名称		建築物の構造	造　	
客室数	総数　　　　室	１人用　　　室・２人用　　　室
その他　　　室	
収容人員	人 	広告物類	屋上広告物・袖看板・ネオン等
その他	
　備考　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。