様式第1号(別表関係）

印　鑑　登　録　申　請　書
年　　月　　日　　
　　清　川　村　長　殿
　　次のとおり申請します。
	住　　所	清川村	登録する印鑑	
	フリガナ
氏　　名		性別	男・女		
						
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日		
	電話番号	（　　　　　）　　　　―		
	　　□　　　	
	代理人	住所		
		氏名		
		生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
		電話番号	（　　　　　）　　　　―	
	登録を受ける者は、本人であることを証明いたします。	登録印	
	住　　所	清川村		
	氏　　名			
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日		
	印鑑登録証番号			
本人確認の方法	□免許証　□身分証明　□文書照会　□その他（　　　　　）
（第　　　　　　　　　　　号）	
処理区分	受付	確認	照合	交付	登録番号	
					№	
	照会年月日	・　　・	回答年月日	・　　・	
印鑑登録証受領書
年　　月　　日　
　清　川　村　長　殿
　私は、印鑑登録証（登録番号第　　　　　　　号）を受領しました。
氏　名