第９号様式（第16条関係）（用紙　日本工業規格Ａ４縦長型）　　

自己情報の訂正請求書
年　　月　　日　　
　　　清川村長　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　清川村個人情報保護条例第31条第１項（第２項）の規定により、次のとおり個人情報の訂正を請求します。
訂正の請求に係る個人情報の内容	行政文書の件名又は訂正したいと思う事項の概要を訂正の請求に係る個人情報が特定できるように具体的に記載してください。	
訂正を求める箇所及び訂正の内容	訂正前		
	訂正後		
法定代理人が訂正の請求をしようとする場合における本人の未成年者又は成年被後見人の別	□未成年者（　　年　　月　　日生）
□成年被後見人	
※行政文書等を管理している課・局	　　　　　　　部　　　　　　　　　課・局	
備考		
備考　１　法定代理人が本人に代わって請求する場合には、法定代理人である旨並びに法定代理人の郵便番号、住所（主たる事務所の所在地）、氏名（名称及び代表者の氏名）及び電話番号（本人と同一の場合には、省略することができます。）を併せて記載してください。法定代理人が法人の場合には、併せて代表者印を押印してください。
　　　２　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
　　　３　※印の欄は、係員に相談の上、記入してください。
　　　４　請求の際には、訂正の内容が事実に合致することを証明する書類の提出又は提示が必要です。
　　　５　請求の際には、自動車の運転免許証等本人であることを確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。
　　　６　法定代理人が請求する場合には、５の書類のほか本人との関係を確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。