情報公開請求書
年　　月　　日　　
　　　清川村長　殿
申請者　郵便番号　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　清川村情報公開条例第10条第１項の規定により、次のとおり村政情報の公開を請求します。
公開の方法	１　閲覧又は視聴　　２　写しの交付（□　郵送希望）	
請求する村政情報の内容	（村政情報を特定できるように具体的に記入してください。）	
請求の目的		
※処理欄		
　備考　１　写しの交付について郵送を希望する場合は、□の中に印を記入してください。
　　　　２　※印の欄は、記入しないでください。