第２号様式（第５条、第６条関係）（用紙　日本工業規格Ａ４縦長型）　　
自己情報の開示請求書
年　　月　　日　　
　　　清川村長　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　清川村個人情報保護条例第17条第１項（第２項）の規定により、次のとおり個人情報の開示を請求します。
開示の請求に係る
個人情報の内容	行政文書の件名又は知りたいと思う事項の概要を開示の請求に係る個人情報が特定できるように具体的に記載してください。	
法定代理人が開示の請求をしようとする場合における本人の未成年者又は成年被後見人の別	□未成年者（　　　年　　月　　日生）
□成年被後見人	
求める開示の方法	□閲覧又は視聴を請求します。
□写し（用紙に出力した物の写し及び複写した物を含む。）の交付を請求します。	
※行政文書等を管理している課・局	　　　　　　　　　部　　　　　　　　　　　　　課・局	
備考		
備考　１　法定代理人が本人に代わって請求する場合には、法定代理人である旨並びに法定代理人の郵便番号、住所（主たる事務所の所在地）、氏名（名称及び代表者の氏名）及び電話番号（本人と同一の場合には、省略することができます。）を併せて記載してください。法定代理人が法人の場合には、併せて代表者印を押印してください。
　　　２　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
　　　３　※印の欄は、係員に相談の上、記入してください。
　　　４　請求の際には、自動車の運転免許証等本人であることを確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。
　　　５　法定代理人が請求する場合には、４の書類のほか本人との関係を確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。